caso clínico

TRASTORNOS PRIMARIOS DEL SUEÑO, PARASOMNIAS 307.46 (F51.4) TERRORES NOCTURNOS [307.46]

o   HISTORIAL CLÍNICO

Niño de 6 años, que, desde hace 3 meses, presenta episodios de brusco despertar nocturno, alrededor de la 1 am., asociados a sensación de pánico, llegando a sentarse en la cama. Al despertar en la mañana no tiene recuerdo del episodio. No hay historia de ronquido o apneas. Exploración física normal.

Antecedentes personales: Estreñimiento en tratamiento dietético

Antecedentes familiares: Sin relevancia

o   DIAGNÓSTICO

Los terrores nocturnos coinciden con la historia clínica del paciente: despertar brusco que se produce desde la fase 3-4 del sueño lento acompañado de gritos, síntomas vegetativos y conductuales de miedo intenso, con amnesia del episodio.

Presentación clínica:

Las características comunes son:

Los niños parecen confusos o desorientados y la mayoría de los eventos ocurren durante el primer tercio de la noche, pudiendo los padres predecir frecuentemente el tiempo de aparición del cuadro.

El niño no recuerda el episodio o puede dar solo una vaga descripción al día siguiente.

Es muy difícil que los niños se despierten durante el episodio y la estimulación puede resultar en una prolongación del evento.

Despertar confusional

Es más común en niños pequeños. Las características clínicas de los despertares confusionales pueden parecerse a la de los terrores nocturnos, aunque el grado de alteración es menos intenso. El inicio de los síntomas se dentro de las 2-3 horas de inicio del sueño. El niño puede comenzar con movimientos en la cama, pataleo y gemidos para, posteriormente, progresar a una conducta de confusión y agitación con llanto y grito. No se presentan sudoración, enrojecimiento facial o conducta motora estereotípica. La duración del evento es de 10 a 30 minutos. Un electroencefalograma puede mostrar actividad generalizada de ondas delta o theta de alta amplitud.

o   DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico diferencial se da con las pesadillas, caracterizada por ser ensoñaciones aterradoras y angustiosas durante el sueño REM que, generalmente, despiertan al niño. Predominan en la última parte de la noche, cuando este tipo de sueño es más abundante. Al ser despertado el niño está orientado y es capaz de narrar los detalles de la pesadilla.

Los terrores nocturnos deben diferenciarse de otros trastornos que provocan un despertar total o parcial del individuo o bien comportamientos extraños durante el sueño. El diagnóstico diferencial más importante se debe establecer con las pesadillas, el sonambulismo, otras parasomnias(v. parasomnia no especificada), el trastorno del sueño relacionado con la respiración y las crisis comiciales que aparecen durante el sueño. A diferencia de los terrores nocturnos, en las pesadillas los individuos se despiertan típicamente de forma fácil y completa, describen recuerdos y continuados del sueño, y tienden a presentar estos episodios en la segunda mitad de la noche. El nivel de activación vegetativa y motora no es tan acusado como en los terrores nocturnos,y el recuerdo es más completo. Los terrores nocturnos ocurren habitualmente durante el sueño deondas lentas, mientras que las pesadillas tienen lugar durante el sueño REM. A veces, los padres de un niño con terrores nocturnos malinterpretan como pesadillas estos episodios de miedo y recuerdos reducidos a imágenes aisladas.

El diagnóstico diferencial entre el sonambulismo y los terrores nocturnos con actividad motora prominente puede ser particularmente difícil. De hecho, ambos trastornos suelen aparecer de forma simultánea, y en la historia clínica se encuentran generalmente antecedentes de ambas entidades. El prototipo de los terrores nocturnos se caracteriza por una predominancia de las respuestas de miedo y de activación vegetativa, con un menor componente de actividad motora, el cual, por su parte, tiende a ser de carácter brusco y desestructurado. El prototipo de sonambulismo implica respuestas vegetativas o miedo de carácter leve y un mayor grado de actividad motora estructurada.

Las parasomnias no especificadas presentan algunos cuadros clínicos que imitan los terrores nocturnos. El ejemplo más frecuente es el «trastorno del comportamiento del sueño REM», que provoca asimismo miedo, actividad motora de carácter violento y peligro potencial de accidentes o traumatismos. Debido a su coincidencia temporal con el sueño REM, implica sueños que se recuerdan de forma vívida y continuada, despertares más inmediatos y completos, y actividad motora acorde con el contenido del sueño. La «distonía paroxística nocturna» también supone despertares acompañados de actividad motora, aunque ésta es más prolongada, más rítmica y estereotipada, y no se asocia a manifestaciones subjetivas o signos de miedo.

Los terrores nocturnos pueden ser inducidos o exacerbados por medicamentos como los depresores del sistema nervioso central.

o   EVALUACIÓN

Es indispensable la descripción detallada de los episodios tanto como realizar un examen neurológico y del desarrollo. Los antecedentes familiares son importantes porque su positividad se relaciona con los trastornos del despertar.

La polisomnografía típicamente no es necesaria para el diagnóstico. Sin embargo, es útil si existe la sospecha de trastorno de movimiento de las extremidades, apnea obstructiva del sueño, convulsiones nocturnas o trastornos conductuales del sueño REM

o   TRATAMIENTO SELECCIONADO

Las medidas generales incluyen evitar la de privación del sueño, cualquier estimulación durante el evento y hacer que el ambiente sea seguro.

Los trastornos del despertar que ocurren infrecuentemente (1-2 veces por mes) no requieren tratamiento y los padres deben estar informados de la naturaleza benigna y auto limitada de los procesos con una resolución espontánea en un período de 1-2 años. Cuando las parasomnias del despertar se asocian con alteraciones conductuales diurnas, el sueño de los otros familiares está interrumpido y cuando la seguridad del paciente o sus familiares sea un problema, la polisomnografia nocturna y el tratamiento farmacológico deben considerarse. Si no se encuentra ningún factor desencadenante, se puede emplear una dosis baja de clonazepam de 0.125 a 0.5 mg al acostarse.

Para aquellos padres que no deseen usar un fármaco, puede ser útil el empleo de los despertares programados. Esta técnica consiste básicamente en producir un micro despertar del sueño profundo 10 a 15 minutos antes de la hora habitual del episodio.

o   EVOLUCIÓN DEL TRASTORNO

Se indicaron medidas para una mejor higiene del sueño y se reaseguró a la familia de la condición benigna del cuadro. No se administró ningún tratamiento farmacológico y los eventos fueron episódicos.

·        DIAGNÓSTICO FINAL

Parasomnias 307.46 (F51.4) Terrores nocturnos [307.46]