TRASTORNOS
PRIMARIOS DEL SUEÑO, PARASOMNIAS 307.46 (F51.4) TERRORES NOCTURNOS [307.46]
o
HISTORIAL CLÍNICO
Niño de 6 años, que, desde hace 3 meses,
presenta episodios de brusco despertar nocturno, alrededor de la 1 am.,
asociados a sensación de pánico, llegando a sentarse en la cama. Al despertar
en la mañana no tiene recuerdo del episodio. No hay historia de ronquido o
apneas. Exploración física normal.
Antecedentes personales: Estreñimiento en
tratamiento dietético
Antecedentes familiares: Sin relevancia
o
DIAGNÓSTICO
Los terrores nocturnos coinciden con la historia clínica del paciente:
despertar brusco que se produce desde la fase 3-4 del sueño lento acompañado de
gritos, síntomas vegetativos y conductuales de miedo intenso, con amnesia del episodio.
Presentación clínica:
Las características comunes son:
Los
niños parecen confusos o desorientados y la mayoría de los eventos ocurren
durante el primer tercio de la noche, pudiendo los padres predecir
frecuentemente el tiempo de aparición del cuadro.
El
niño no recuerda el episodio o puede dar solo una vaga descripción al día
siguiente.
Es
muy difícil que los niños se despierten durante el episodio y la estimulación
puede resultar en una prolongación del evento.
Despertar
confusional
Es
más común en niños pequeños. Las características clínicas de los despertares
confusionales pueden parecerse a la de los terrores nocturnos, aunque el grado
de alteración es menos intenso. El inicio de los síntomas se dentro de las 2-3
horas de inicio del sueño. El niño puede comenzar con movimientos en la cama,
pataleo y gemidos para, posteriormente, progresar a una conducta de confusión y
agitación con llanto y grito. No se presentan sudoración, enrojecimiento facial
o conducta motora estereotípica. La duración del evento es de 10 a 30 minutos.
Un electroencefalograma puede mostrar actividad generalizada de ondas delta o
theta de alta amplitud.
o
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El
diagnóstico diferencial se da con las pesadillas, caracterizada por ser
ensoñaciones aterradoras y angustiosas durante el sueño REM que, generalmente,
despiertan al niño. Predominan en la última parte de la noche, cuando este tipo
de sueño es más abundante. Al ser despertado el niño está orientado y es capaz
de narrar los detalles de la pesadilla.
Los terrores nocturnos deben diferenciarse de otros trastornos que
provocan un despertar total o parcial del individuo o bien comportamientos
extraños durante el sueño. El diagnóstico diferencial más importante se debe
establecer con las pesadillas, el sonambulismo, otras parasomnias(v. parasomnia
no especificada), el trastorno del sueño relacionado con la respiración y las
crisis comiciales que aparecen durante el sueño. A diferencia de los terrores
nocturnos, en las pesadillas los individuos se despiertan típicamente de forma
fácil y completa, describen recuerdos y continuados del sueño, y tienden a
presentar estos episodios en la segunda mitad de la noche. El nivel de
activación vegetativa y motora no es tan acusado como en los terrores
nocturnos,y el recuerdo es más completo. Los terrores nocturnos ocurren
habitualmente durante el sueño deondas lentas, mientras que las pesadillas
tienen lugar durante el sueño REM. A veces, los padres de un niño con terrores
nocturnos malinterpretan como pesadillas estos episodios de miedo y recuerdos
reducidos a imágenes aisladas.
El diagnóstico diferencial entre el sonambulismo y los terrores
nocturnos con actividad motora prominente puede ser particularmente difícil. De
hecho, ambos trastornos suelen aparecer de forma simultánea, y en la historia
clínica se encuentran generalmente antecedentes de ambas entidades. El prototipo
de los terrores nocturnos se caracteriza por una predominancia de las
respuestas de miedo y de activación vegetativa, con un menor componente de
actividad motora, el cual, por su parte, tiende a ser de carácter brusco y
desestructurado. El prototipo de sonambulismo implica respuestas vegetativas o
miedo de carácter leve y un mayor grado de actividad motora estructurada.
Las parasomnias no especificadas presentan algunos cuadros clínicos que
imitan los terrores nocturnos. El ejemplo más frecuente es el «trastorno del comportamiento
del sueño REM», que provoca asimismo miedo, actividad motora de carácter
violento y peligro potencial de accidentes o traumatismos. Debido a su
coincidencia temporal con el sueño REM, implica sueños que se recuerdan de
forma vívida y continuada, despertares más inmediatos y completos, y actividad
motora acorde con el contenido del sueño. La «distonía paroxística nocturna»
también supone despertares acompañados de actividad motora, aunque ésta es más
prolongada, más rítmica y estereotipada, y no se asocia a manifestaciones
subjetivas o signos de miedo.
Los terrores nocturnos pueden ser inducidos o exacerbados por
medicamentos como los depresores del sistema nervioso central.
o
EVALUACIÓN
Es indispensable la descripción detallada de
los episodios tanto como realizar un examen neurológico y del desarrollo. Los
antecedentes familiares son importantes porque su positividad se relaciona con
los trastornos del despertar.
La
polisomnografía típicamente no es necesaria para el diagnóstico. Sin embargo,
es útil si existe la sospecha de trastorno de movimiento de las extremidades,
apnea obstructiva del sueño, convulsiones nocturnas o trastornos conductuales
del sueño REM
o
TRATAMIENTO SELECCIONADO
Las medidas generales incluyen evitar la de privación
del sueño, cualquier estimulación durante el evento y hacer que el ambiente sea
seguro.
Los trastornos del despertar que ocurren
infrecuentemente (1-2 veces por mes) no requieren tratamiento y los padres
deben estar informados de la naturaleza benigna y auto limitada de los procesos
con una resolución espontánea en un período de 1-2 años. Cuando las parasomnias
del despertar se asocian con alteraciones conductuales diurnas, el sueño de los
otros familiares está interrumpido y cuando la seguridad del paciente o sus familiares
sea un problema, la polisomnografia nocturna y el tratamiento farmacológico
deben considerarse. Si no se encuentra ningún factor desencadenante, se puede
emplear una dosis baja de clonazepam de 0.125 a 0.5 mg al acostarse.
Para aquellos padres que no deseen usar un
fármaco, puede ser útil el empleo de los despertares programados. Esta técnica
consiste básicamente en producir un micro despertar del sueño profundo 10 a 15
minutos antes de la hora habitual del episodio.
o
EVOLUCIÓN DEL TRASTORNO
Se indicaron medidas para una mejor higiene del
sueño y se reaseguró a la familia de la condición benigna del cuadro. No se
administró ningún tratamiento farmacológico y los eventos fueron episódicos.
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DIAGNÓSTICO
FINAL
Parasomnias 307.46 (F51.4) Terrores nocturnos
[307.46]
